译者：于易通 中国医学科学院阜外医院放射影像科
作者：Ravi K. Sharma, MD,1,2 Mohammad R. Ostovaneh, MD,1 Seamus Whelton, M.D., MPH,1
John W. McEvoy, MB, BCh, MHS,1 Terri Caton, RT,1 John Victor Conte Jr, MD,3 Joao A C Lima, MD, MBA1
1 Divisionof Cardiology, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland
2 Division of Cardiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School
3 Division of Cardiovascular Surgery, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland
翻译：RCA:右冠状动脉；RA: 右心房；TV: 三尖瓣；CTA: 心脏CT血管造影
临床背景
66岁女性，2007年发现可闻及的心脏杂音，诊断为右冠状动脉（RCA）动脉瘤（5x4cm）。该患者当时拒绝手术随后失访。
八年后该患者因胸部不适、活动耐量下降再次就诊。检查发现，心动周期中有4/6级心脏杂音，可在心前区于胸骨右上缘闻及。ECG显示：正常窦性心律、电轴正常、延迟R波（V4导联）、aVR和 V1导联非特异性T波倒置。胸片示明显心脏增大。二维彩色多普勒超声示：右冠状动脉血液流经处有一无回声空腔（动画1），最大径6.8x5.3 cm，该腔压迫右心房（RA）并使其变形，阻碍三尖瓣（TV）流入道，引起三尖瓣功能性狭窄（峰值/平均值为31/18mmHg）、中度三尖瓣反流。
动画1: 二维超声显示四腔观(panel A)，相应的彩色多普勒(panel B)重点显示右侧心腔。
彩色多普勒血流中可明显看到一巨大无回声瘤腔，其向右心房靠近，导致RA压迫、三尖瓣流出道阻塞。
影像学表现
实施心脏CT血管成像（CTA）检查评估解剖畸形，与上次影像比较评估间隔期间变化。前瞻性心电触发CTA扫描（最佳收缩期为38%RR间期，采集窗38-80%R-R间期；100 kV, 520 mA）显示一巨大RCA动脉瘤靠近两个心房，短轴图上最大径为85x75 mm。另外，该动脉瘤连接右心房形成分流（图1，动画2）。 动脉瘤远端RCA血管直径正常，发出后降支及左室后支（图2，动画3）。这些表现在侵入性冠脉造影中证实（动画4）。侵入性血流动力学研究显示明显的左向右分流(Qp:Qs = 3.3:1)，心脏高输出量（热稀释法示11.37升，指数6.32 升/m2），以及血氧饱和度递增（上腔静脉60.7% à右心室84.6% à肺动脉 82.6%；主动脉 94%）。测量左右侧充盈压（右心房平均压力40mmHg，肺动脉61/40mmHg,平均压力 48 mmHg，毛细血管楔压44mmHg）。由于该患者有功能性不耐受症状，因明显的左向右分流所致心脏高输出量，以及右心衰的表现，建议其手术纠正。 她进行了冠脉旁路移植术，以大隐静脉为桥血管连接远端RCA，封堵右冠状动脉和动脉瘤，缩小严重扩张的右心房变形。她术后很顺利，为继续恢复携带康复设备出院。
图1:横轴位MIP图(panel A)示伴有钙化的巨大右冠状动脉动脉瘤。
黑色箭头指示连接动脉瘤与右心房相通的“瘘道”。
巨大动脉瘤压迫右心房 (panel B)导致三尖瓣流入道阻塞。
图2: MIP矢状位观显示远端RCA重建（白箭）后，形成巨大囊状RCA动脉瘤。
图 3:三维容积再现显示RCA动脉瘤（红箭）和瘘道（黑箭）。
动画 2: 轴面观示RCA巨大动脉瘤压迫右心房。两个瘤囊通过瘘管相连，新的管道与右心房相连。
动画 3展示RCA动脉瘤的三维容积再现。顶部的箭头指示瘘口及近端右冠状动脉；
中部的箭头指示巨大动脉瘤形成并连接瘘管；为横穿右心室流出道和升主动脉的瘤样管道（显示不清）。
底部箭头指示重建的远端右冠状动脉。
动画 4: 侵入性血管造影显示右冠状动脉近端瘤样扩张。
讨论
冠状动脉瘤特点：冠状动脉直径异常扩张，为邻近正常冠状动脉节段或该患者最大冠状动脉血管直径≥1.5倍。 1冠脉动脉瘤发生率1.5%-5%，更常见于男性、右冠状动脉。 2 动脉粥样硬化、炎症、先天性心脏病、创伤、夹层、冠脉介入术与动脉瘤的形成有关。冠状动脉瘤原发病因不清【1】。检查发现心脏杂音可提示诊断；但是大多患者直到并发症出现都无症状，如血栓形成、穿孔、血管痉挛。冠状动脉瘤目前仍无合适的治疗方案。所有患者均推荐手术治疗，但小部分动脉瘤有血栓形成及穿孔风险。
该病例中，CTA尤其适用于观察复杂动脉瘤腔及其与右心房间的瘘管，可用于指导手术。高空间分辨率及其对复杂解剖结构的显示能力，证实了心脏CT在显示冠状动脉瘤时的作用，并可替代侵入性冠脉造影。
参考文献
1. Pahlavan PS, Niroomand F. Coronary artery aneurysm: a review. Clinical cardiology. 2006;29:439-443.
2. Swaye PS, Fisher LD, Litwin P, et al. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation. 1983;67:134-138.