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7月病例:心脏CT在Takotsubo心肌病多支冠状动脉炎性损伤中的应用

发布时间:2016-09-07            发布者:
 

译者:于易通 中国医学科学院阜外医院放射影像科
Kaitlin B. Baron1, MD, James P. Earls2, MD, Jonathan S. Reiner, MD1, Brian G. Choi, MD1,2, Robert K. Zeman, MD2,  and Andrew D. Choi, MD1,2
1.  Division of Cardiology, The George Washington Univ. School of Medicine, Washington, DC
2.  Department of Radiology, The George Washington Univ. School of Medicine, Washington, DC
Correspondance Author:  Andrew D. Choi, MD; adchoi@mfa.gwu.edu

 缩写:ICA –侵入性冠脉造影  LAD – 左前降支  STEMI ST段抬高型心肌梗死
TTE – 经胸壁心脏超声 LV – 左心室   LAA – 左心耳  CT – 计算机断层  CTA CT血管成像

临床病史 

68岁女性,在去保健医生办公室的路上发生急重胸骨后胸痛。该患者患有高血压、甲状腺功能减低,并正在接受肺炎的治疗,因近期两位亲友的离去,以及担心自己即将会追随而去而焦虑。心电图(1B)显示胸前导联及心尖导联ST段抬高。她被立即送去医院进行侵入性冠脉造影(ICA),意外发现多支血管末梢完全梗阻(1A,动画1)。前降支(LAD)远端囊状扩张,血管内超声探查发现有血栓形成。此时,对该患者多支血管ST段抬高型心梗(STEMI)的诊断出现分歧,是动脉粥样硬化斑块破裂所致,还是非粥样硬化性斑块如心脏内栓子、多支冠脉痉挛,抑或Takotsubo心肌病(国内翻译成“应激性心肌病”)。

该患者接下来因急性冠脉综合征接受治疗,包括抗凝治疗。经胸超声(TTE)显示无左室血栓,心尖饱满(1C,动画2A)。因患者有焦虑症及严重的幽闭恐惧症,用以发现延迟强化及心肌梗塞的心脏磁共振检查被推迟。因此,该患者接受了心脏CT检查。

 1:  A:侵入性冠脉造影(ICA) 显示左前降支(LAD)远端、前降支的第一对角支(LAD-D1)、左回旋支的钝缘支(LCx-OM)突然中断。B:心电图(ECG)ST段抬高。C:经胸超声(TTE)对比显示前壁及心尖运动障碍,但并无心尖部血栓。 

影像发现

患者症状出现两天后,进行了前瞻性心电门控首次通过、1分钟及7分钟延迟强化心脏CT检查,以评估LV功能障碍、静息灌注及血栓。重要的是,CT血管成像(CTA)表明所有狭窄之处均溶解,未见动脉粥样硬化、低密度斑块、点状钙化等斑块破裂CT征象(2A-E)。首次通过灌注证明LAA血栓(图3A),且惊人地证明有新形成的左室心尖血栓(图3B)。静息灌注及延迟显像表明,小范围左室心尖低灌注,这可以暗示心梗的存在(3D)。总而言之,这些发现证实,急性冠脉痉挛是诊断为Takotsubo心肌病、以及ICA上所见的突发性多血管中断的原因,并导致急性左心室血栓形成。心脏CT后立即进行的TTE证实存在新发的左室心尖血栓(图4A,动画2B)

该患者接受最佳内科治疗及抗凝治疗后出院。之后开放性磁共振扫描脑部未见脑梗塞,这进一步证实STEMI前无栓子来源。在1个月后的临床随访中,TTE表明左室血栓溶解(图4B),左室收缩功能正常,仅有很小范围残余心尖部室壁反常运动(图4B-C,动画 2C)。

 2:  侵入性血管造影2天后,行心脏CTA3D重建;B:右冠状动脉(RCA)C:左前降支(LAD)D:左前降支第一对角支(LAD-D1)E:左回旋钝缘支(LCx-OM),等曲面重建图像显示冠脉正常,证实急性冠脉痉挛为侵入性导管插管中突发多支血管中断的原因。

 3: 侵入性血管造影2天后,行心脏CTA:首过灌注两腔心重建显示LV左室心尖新形成血栓,心尖膨隆,未见左心耳血栓。B:四腔心重建显示LV左室心尖血栓。C:在窗宽300HU、窗位100HU下观察左室心尖部,显示心肌梗死伴LV血栓。D:管电压100 kV7分钟后对比获得延迟强化图像,进一步证实心尖部心肌梗死、LV心尖部血栓。

 4:  A:症状出现后2天,对比增强经胸超声(TTE)、及之后立即进行的心脏CT证实有新形成的LV血栓。B:症状出现后1个月,对比增强TTE显示舒张末期未见LV血栓。C:收缩末期,左心室收缩功能正常、心尖部室壁运动正常(黄箭)。

讨论

Takotsubo心肌病与情绪紧张、儿茶酚胺释放所致的微循环血管收缩有关,但潜在的病理生理机制尚未明了(1)。造影证实心外膜冠脉血管痉挛与该病无明确的相关性,仅有少数关于这两种病例重叠的案例报导。按照传闻,血管造影后进行心脏CT检查,有助于非侵入性证实冠脉痉挛(2)。心脏CT在诊断非梗阻性冠状动脉心肌梗死("MINOCA")的作用在欧洲心脏病学会20164月关于MINOCA的新的意见书中被提及(3)。通常,冠脉内乙酰胆碱或冠脉内硝酸甘油分别用于评估冠脉血管痉挛的刺激或缓解。欧洲心脏病学会意见书引用CTA作为“急性血管造影后获取关于潜在动脉粥样硬化更多信息的另一可能性”的技术。CTA在诊断MINOCA中占有核心作用,它能够排除其他可替代的潜在病因,如自发性冠脉夹层、Takotsubo心肌病、冠脉栓塞以及适当情况下可排除肺栓塞,CTA能够让我们对这些疾病有更深入的理解。特别是心脏CT可使整个血管壁及其他心脏结构可视化,而不是像ICA只能看到管腔(1)
   
综上,该病例强调68岁女性,由于Takotsubo心肌病与多支冠脉痉挛的叠加,而引发罕见的STEMI表现,心脏CT可综合评估包括冠状动脉及其它近期验证的征象,包括心肌梗死探查、LAALV血栓评估以及LV功能(4, 5)ICA之后的CTA检查,发现Takotsubo心肌病多血管阻断为医学文献提供了特别补充。1个月后随访,该患者MINOCA痊愈,恢复正常活动。

参考文献

1.  Ibanez B, Choi BG, Navarro F, Farre J. Tako-tsubo syndrome: a form of spontaneous aborted myocardial infarction? Eur Heart J. 2006;27(12):1509-10.

2.  Pflederer T, Marwan M, Ropers D, Daniel WG, Achenbach S. CT angiography unmasking catheter-induced spasm as a reason for left main coronary artery stenosis. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2008;2(6):406-7.

3.  Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio AL, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2016.

4.  Bittencourt MS, Achenbach S, Marwan M, Seltmann M, Muschiol G, Ropers D, et al. Left ventricular thrombus attenuation characterization in cardiac computed tomography angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2012;6(2):121-6. 

5.  Ghoshhajra BB, Maurovich-Horvat P, Techasith T, Medina HM, Verdini D, Sidhu MS, et al. Infarct detection with a comprehensive cardiac CT protocol. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2012;6(1):14-23.



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