国际心血管CT协会（SCCT）CT心肌灌注成像专家共识
文章来源：Patel AR, Bamberg F, Branch K, et al. Society of cardiovascular computed tomography expert consensus document on myocardial computed tomography perfusion imaging. JCCT 2020(14):87-100. doi: 10.1016/j.jcct.2019.10.003.
译者：耿文磊，马亚南，孟庆超，于易通，赵娜
审校：吕滨（blu@vip.sina.com）
国家心血管病中心 心血管病国家临床医学研究中心，中国医学科学院阜外医院放射影像科（北京市西城区北礼士路167号，100037）
1.前言
在过去的20年里，X线计算机断层成像（CT）的进步,使得冠状动脉以及心脏结构和功能的非侵入性成像成为可能。用冠状动脉CT血管成像（CTA）识别解剖学的冠状动脉狭窄严重程度，已经成为一种准确的、无创的成像手段1-3。与其它冠状动脉解剖学成像类似，单独冠状动脉CTA在确定冠状动脉狭窄是否存在血流动力学意义方面受到限制4。由于确定缺血存在和其严重程度，是选择冠心病侵入性治疗和内科治疗的重要指标5-7，因此临床需要对冠状动脉解剖和心肌灌注同时进行评估。
基于CT的心肌灌注成像用于确定心肌缺血始于20世纪80年代末，早期研究人员使用电子束CT（EBCT）的快速多层CT扫描模式进行定量心肌灌注成像并取得良好结果8-9。多层螺旋CT的引入和10多年前冠状动脉CTA的成功10-13，使得CT心肌灌注（CTP）成像的发展和完善成为可能4,14-16。在几个单中心研究中，与单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、心血管磁共振（CMR）、有创冠状动脉造影（ICA）、正电子发射断层扫描（PET）及有创血流储备分数（FFR）相比，心肌CTP显像具有较高的准确性4,14,17-25。多中心研究也证实了心肌CTP与冠状动脉CTA诊断的准确性26-27，尤其是当结合冠状动脉CTA结果解释时，CTP更加准确。
目前已有大量证据表明，心肌CTP成像的诊断准确性和增加的价值优于冠状动脉CTA28。然而，心肌CTP实施的一个重要限制是在以下方面的不统一性，包括文献中使用的负荷药物、成像序列、扫描设备类型、采集方案、后处理和对CTP结果的解释不尽相同。心肌CTP在临床应用时受到阻碍的另一个原因是，何时和如何使用CTP缺乏专家共识。因此本文的目的是将心肌CTP成像方面的国际专家聚集在一起，提供一份共识文件，作为临床操作、资源配置和未来研究方向的指导。
2.心肌CTP、患者选择及流程的概述
心肌CTP成像使用定性、半定量或定量方法对心肌灌注进行对比增强成像，可在静息状态下进行，也可以在药物诱导的负荷状态下进行。对比剂注入后5-10分钟可进行额外的采集，以检测心肌瘢痕组织。获取图像的方法又分为静态（static）CTP和动态（dynamic）CTP。静态CTP已得到广泛研究，其方法是在注入碘对比剂期间采集单个图像，以便进行定性和/或半定量的CTP评估。双能量CTP是另一种进行静态CTP的方法，应用较少，但使用不同能量光子能更好地显示心肌内的碘对比剂。动态CTP成像方法是在碘对比剂从冠状动脉进入心肌的全过程中采集多个数据集，该方法可以对心肌灌注进行定性、半定量和全定量评估。
无论采用何种CTP采集模式，患者选择都最为重要。在无冠心病或非梗阻性狭窄（狭窄程度≤50%）的情况下，单独采用冠状动脉CTA对除外心肌缺血有很高的阴性预测价值4,29-33。因此，心肌CTP一般应用于不能或难以确定是否存在缺血的情况，例如在存在血流动力学意义未知的冠状动脉狭窄、严重的冠状动脉钙化或冠状动脉支架的情况下34-35。在任何原因导致的冠状动脉节段性狭窄无法评价时，心肌CTP可以提高对狭窄和缺血的诊断准确性36,37。虽然可以确信，具有较高阻塞性CAD风险的患者更有可能从CTP中受益，但是用于计算阻塞性冠心病（CAD）概率的模型并没有被广泛使用，并且这种模型经常高估阻塞性CAD的概率38,116。
如果CTP用于评估心肌缺血，则需要药物负荷。由于静息心肌血流量只有在严重狭窄时才会减少，并且很难与心肌梗死相鉴别，这使得单独使用静息CTP对缺血的诊断没有特异性39,40。
虽然负荷CTP是安全的，但在某些情况下应该完全避免或仅谨慎使用。表1中列出了CTP绝对和相对禁忌证。
小结：我们建议心肌CTP可以添加到阻塞性冠状动脉疾病患病风险高的患者中使用，包括那些已有冠状动脉介入或明显钙化的患者，或有不确定的功能学意义的狭窄。在这些情况下，如果缺血的存在和严重程度会影响患者管理，并且CTP是可行的，那么推荐使用心肌CTP确定缺血及程度。
表1 药物负荷CT心肌灌注的绝对和相对禁忌证。
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绝对禁忌证 |
相对禁忌证 |
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l 高危不稳定型心绞痛 l 失代偿或控制不佳的充血性心力衰竭 l 未控制的高血压（血压＞200/110 mmHg） l 低血压（收缩压<90 mmHg） l 已知的对比剂过敏，除非预先治疗 l 负荷药物过敏 l 未控制的心律失常 l 严重的症状性主动脉狭窄 l 支气管痉挛性肺病（避免腺苷和潘生丁；除非有活动性喘息，否则可考虑使用Regadenoson，类伽腺苷） |
l 急性肺栓塞 l 活动性CVA（咳嗽变异型哮喘） l 急性心肌炎或心包炎 l 急性主动脉夹层 l 重度肺动脉高压 l 急性心肌梗死 l 任何原因的急性疾病 l 严重肾功能不全（GFR＜30ml/min/BSA） l 高度房室传导阻滞 l 无法配合屏气指令 l 在过去12小时内食用任何咖啡因、茶碱或巧克力 |
l 已知左主干狭窄＞50% l 肥厚型梗阻性心肌病或其它形式的流出道梗阻 l 电解质异常 l 严重的快速性心律失常或缓慢性心律失常 l 近期中风 l 近期癫痫发作 l 心率＞100次/分且倍他乐克治疗不佳 l 中度肾功能不全（肾小球滤过率30-60ml/min/BSA) l 病态肥胖（BMI＞40） |
2.1.负荷CTP的操作流程
药物负荷的心肌CTP显像，需要训练有素的医师负责监督，其在负荷药物使用和负荷试验方面应经验丰富。这些临床医生还应该接受与对比剂注射和血管扩张剂负荷试验相关紧急情况处理的培训。应配备适当的复苏设备，如具有经皮起搏功能的除颤器、作为拮抗剂的氨茶碱、支气管扩张剂、β-受体阻滞剂、舌下含服硝酸甘油、肾上腺素和苯海拉明。
在开始检查之前，需要仔细询问患者病史，对患者进行体格检查，复查12导联心电图，并签署知情同意书，以确定负荷检查是否合适，这些都类似于其它负荷检查的指南39,41,42。然后建立静脉通路，通常选用20G或更粗大的静脉用以承受高流量注射对比剂。在药物负荷期间，需要连续监测受试者的心率，间歇监测受试者血压。连续12导联心电监护可以使用放射线可穿透的导联电极和导线。另外，12导联心电图监测在扫描采集过程中可能被中断，而连续的心律仍可被控制台记录并监测。成像完成后，应进行12导联心电图检查，以确保与基线相比无明显变化，以便提示负荷后是否存在心肌缺血或损伤。
2.2.负荷药物、氨茶碱类药物和硝酸甘油的使用
心肌CTP负荷试验目前仅使用血管扩张剂。运动负荷和多巴酚丁胺不是CTP检查可行的选择，因为心率过快会使目前大多数的CT检查设备无法进行诊断成像。虽然目前还没有批准用于心肌CTP的药物，但FDA批准了腺苷、潘生丁（氨茶碱类）和Regadenoson（腺苷受体激动剂）用于放射性核素的心肌灌注成像。因此，它们在心肌CTP成像中的使用是超适应证（off-label）应用。这些药物和它们的作用及不良反应，已经在其它地方进行了广泛的综述41。血管扩张剂负荷CTP的特殊考虑包括，需要两个静脉注射通路，用来持续输注腺苷和注射对比剂，而腺苷和潘生丁交替注射只需要一次静脉注射。与其它血管扩张剂相比，腺苷的一个潜在缺点是其导致受试者心率较高，这可能会导致CTP采集过程中出现更多的图像运动伪影。然而，腺苷的耐受性更好，并且这已经在单中心CTP研究43-45和随机对照比较CTP和SPECT心肌灌注成像的诊断准确性研究中进行了测试26。总体而言，就CTP和SPECT成像之间的不良事件而言，腺苷的耐受性相似。
硝酸甘油常用于冠状动脉造影前扩张冠状动脉，改善冠状动脉的可视化。由于它也是一种血管扩张剂，同时服用硝酸甘油和血管扩张剂可导致低血压。为了避免低血压，建议两种药物之间有10-20分钟的间隔。适当的预负荷也会降低低血压的风险。硝酸甘油的平均消除半衰期为2-3分钟。
2.3. CT对比剂
一般而言，在心肌CTP成像过程中，图像是在对比剂从冠状动脉到心肌的传输过程中获得的。由于碘对比剂中碘的浓度成正比地衰减X射线，因此低密度心肌区域通常代表低血流或低灌注区域。通常以5-6ml/s的速度注射50-70ml的碘对比剂。建议在对比剂注射速率相同的情况下，在对比剂注射后再注入40-50ml生理盐水，以帮助将对比剂输送到心肌。应该告知和教育患者，对比剂注射时会引起“发热”感觉。这种感觉可能导致不舒服、并引起患者呼吸或运动，进而导致图像的运动伪影和图像质量下降。
3.CTP成像策略概述
心肌CT灌注方案通常包括静息和负荷CT两种扫描方案。除了静息心肌灌注，扫描的其余部分还允许评估冠状动脉解剖，因此应根据冠状动脉CTA表现，和依据指南使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物46。然而，最佳扫描顺序（静息优先还是负荷优先）尚未确定，两种顺序各有优缺点。当首先进行负荷CT成像时，心肌中没有早期注射对比剂的残余对比剂，这可能使其更容易检测到缺血。此外，β-受体阻滞剂的应用可能会导致对缺血程度的低估，而先做负荷试验，将会延迟使用β-受体阻滞剂，直到负荷试验结束。如果首先完成静息成像（如在负荷之前），非梗阻病变或冠状动脉仅为可疑狭窄的患者将可避免行负荷CT灌注。然而心肌梗死区域可能有延迟的对比增强，这可能在行负荷CTP图像上被误解为“正常灌注”的心肌。没有一种检查顺序被证明更加优越。无论如何，建议在静息和负荷CT采集之间间隔10-20分钟，以保证将心肌对比剂污染降至最低，并消除药物负荷或硝酸甘油注射的影响。
小结:建议在决定实施CTP之前，评估一些导致冠状动脉CTA不能除外的梗阻性CAD的因素（例如显著的冠脉钙化或已知的CAD）。那些已知有严重冠心病或严重冠状动脉钙化的患者，可以首先接受负荷心肌灌注成像；而缺乏上述特征的患者可以首先接受冠状动脉CTA检查（图1）。在一项前瞻性随机试验中，在负荷或静息成像之前常规使用冠状动脉钙化评分，并与常规诊疗流程进行了测试和比较，这可能是设计针对患者成像方案的一种实用、经济有效的方法47。CT灌注的最佳顺序尚未确定，目前这是一个有争议的话题。
图1 两种CTP扫描方案的比较
4.CTP图像采集
CTP图像采集通常使用静态、动态或双能量方法执行。下面详细描述了每种采集方式，并在表2中进行了总结。
表2 CTP成像方式比较
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成像方式 |
描述 |
优势 |
劣势 |
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静态CT灌注 |
心肌灌注峰值时的单幅图像观察低衰减（低灌注） |
l 技术上简单 l 可使用CCTA图像作为静息CTP l 低辐射 |
l 只能定性、半定量分析 l CTP扫描时间至关重要 l 需要正常节段对比以识别异常灌注 l CTP伪影常见，如线束硬化伪影 |
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动态CT灌注 |
随时间推移的重复图像，以创建时间-衰减曲线（TAC曲线） |
l 可半定量评估心肌血流量（MBF）与血容量（MBV） l 可建模，定量评估心肌血流量（ml/100g/min） l 具有检测血流灌注平衡和微血管缺血的潜力 |
l 扫描仪硬件要求提高 l 较低端的系统可能需要穿梭模式扫描 l CTP伪影常见 l 与静态CTP相比，辐射暴露更高 l 额外的软件需求 |
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双能CT灌注 |
不同能量的X线束用于区分心肌、对比衰减和其它结构 |
l 对比差异较其它CTP模式高 l 线束硬化伪影可被校正 l 可有其它定量方法 |
l 专用的扫描硬件要求 l 额外的软件需求 |
表3 心肌灌注评估及定量的方法
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CTP测量 |
描述 |
优势 |
劣势 |
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静态CTP |
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灌注缺损的视觉分析（固定的vs可逆的，透壁vs心内膜下） |
l 简单 l 快速分析 |
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心肌灌注比（TPR） |
心内膜与心外膜衰减的比值 |
l 简单附属参数 l 半定量 |
l 依赖于良好的图像质量 l 易受伪影影响 l 除了定性评估，不清楚是否有附加价值 |
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动态CTP |
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定性 |
对比剂随时间变化的视觉分析 |
l 简单 l 快速分析 |
l 可能更容易受到伪影和解释错误的影响 |
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心肌灌注储备指数 |
由相应的时间-衰减曲线参数为标准得到的负荷与静息扫描时， 心肌峰值CT值的比值或曲线上升期斜率 |
l 计算简单 l 成像时间短 |
l 半定量 l 需要动态CT成像 l 准确性可疑 l 峰值图像很重要 |
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定量心肌血流量（MBF）或心肌血容量（MBV） |
从冠脉和心肌时间-衰减曲线模拟计算绝对MBF或MBV |
l 全定量血流（ml/100g/min） l 量化精度更高 |
l 较长的扫描时间、对伪影更敏感 l 需要动态CT成像 l 可能有模型中的错误 l 较其它CTP辐射暴露更高 |
4.1．静态CTP图像采集
静态CTP是指当对比剂流经心肌时，在一段时间内对全部或部分左心室心肌进行成像。该方法使用回顾性ECG门控（通常使用64排探测器扫描仪）或前瞻性ECG触发，以确保特定心脏时相的成像。静态CTP可提供心肌灌注的定性或半定量评估14,18,48,117。通常来讲，每个冠状动脉CTA都是静态CTP。多项研究表明，与参考标准MRI相比，静态CTP对诊断既往心肌梗死具有较高的敏感性和特异性，分别为77%-91%和79%-97%49-53。
与各种参考标准相比，包括临床前验证、有创冠状动脉造影（ICA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、磁共振灌注和血流储备分数，静态负荷心肌CTP成像在检测冠状动脉狭窄和心肌缺血方面得到了很好的验证4,14,15,19,20,117。静态CTP的优点是图像采集相对简单，减少了辐射剂量，图像便于解释。缺点包括心肌对比剂在非峰值增强时被采集，CT扫描床在移动过程中采集到的是不同时间和不同心肌区域图像，成像伪影的存在，以及仅对缺血进行定性或半定量评估的局限性。
4.1.1. 心电门控策略
目前为止，关于前瞻性或回顾性ECG门控是否适用于所有患者，还没有确切的数据可以提供并指导临床。本专家委员会的共识认为，当使用Z轴较窄的检测器（＜8cm）覆盖整个心脏以减少移行区伪影时，回顾性ECG门控更受青睐。前瞻性心电触发适用于大型Z轴覆盖的扫描仪（≥8cm），相位采集窗口可以扩大以获取额外的心脏期（即至少20%的RR间隔）。目前还没有确切的数据来推荐心脏周期的最佳获取图像的时间。CTA的成像通常是在R-R间期相对心脏运动静止或“舒张期”65-75%的R-R间期。随着心率的增加，例如在给予药物刺激的过程中，舒张变得更短，并且发生在心动周期的较晚阶段。在心率超过每分钟80次的情况下，心脏相对静止的阶段可能发生在收缩末期（大约是RR间期的30-50%）。收缩期在较高心率时可能是首选，因为它的持续时间较短且更稳定，约为200ms，且较少受到早搏事件的影响。此外，与舒张期相比，收缩期心室内的对比剂量较低，这可能会减少射线硬化伪影和心肌CTP测量中的波动54,55。
迄今为止虽然大多数较大的试验都选择了舒张期，但对于应在收缩末期还是舒张期进行影像学检查仍无共识。在进行负荷CTP检查时，可以考虑包括收缩期和舒张期在内的多期采集，以便选择伪影最少的时相进行回顾性分析。
4.1.2. 扫描时间
最佳的CTP扫描时间，取决于团注对比剂后，手动触发或者对比剂团注跟踪法自动触发。如果使用自动的对比剂团注跟踪法，则需要在升主动脉近端或降主动脉中段定义感兴趣区。在注射对比剂之前，将自动触发器的CT阈值设置为比参考区域的基线高80-100 HU。扫描触发后，需要有一个短暂的停顿（5s），以便给出屏气指令。对比剂剂量通常为60-70ml，注射流速为5-6ml/s。如果使用单源64排CT扫描仪，可能需要更多的对比剂剂量。达到峰值后，在呼吸暂停期间进行成像。
4.1.3. 静态CTP对扫描仪的最低要求
静态CTP成像要求CT系统能够在短时间内获得整个心脏的高空间分辨力图像，同时患者要屏住呼吸。这包括几乎所有的当代64排或更先进的CT扫描仪。CT扫描的时间分辨力取决于获取数据重建单个横断面或切面所需的时间。机架旋转速度是决定CT时间分辨力的主要因素之一。在CTP中，高时间分辨力最大限度地减少了与心率过快或心脏收缩相关的运动伪影，而这通常发生在药物作用下。由于制造商和产品型号不同，当代扫描仪的最小机架旋转时间（完成360°旋转所需的时间）在250-400ms之间。软件和硬件的改进使时间分辨力得到进一步提高。常规使用半扫描重建可达到有效的时间分辨力，所需时间大约是典型360°CT旋转所需时间的一半，或者减少到约125-200ms/转。双源CT扫描仪配有90°相互交叉的两组X射线源和检测器，时间分辨力约为65ms。部分扫描或半扫描重建的缺点是由于几何和配准错误造成图像内HU的稳定性下降。利用显示图像细节的半扫描数据和显示对比度分辨力的全扫描（360°）数据组合的混合重建可能为一种优势54。正如稍后在CTP重建方法中讨论的那样，使用大多数现代扫描仪获得的高空间分辨力、几乎各向同性的图像，对于心肌中灌注缺损的可视化并不太重要。
4.2. 动态CTP图像采集
动态CTP成像是指在对比剂通过心脏时，随时间推移获取多个连续CTP图像，从而进行心肌（不同时间）对比增强成像。心肌对比增强图像可以进行可视化分析，也可以对其随时间的增强进行定量分析，以便创建时间-衰减曲线（TAC）。TAC与心肌血流量成正比，可通过多种方式进行评估。动态CTP的优势包括可以将数学模型应用于血管增强成像和TAC，量化心肌血流量（MBF），心肌血容量以及其它潜在的血流动力学参数（表3）。所使用的参数以及确定这些参数的精确度在很大程度上取决于时间采样率。动态CTP方案的缺点是辐射暴露高于静态CTP、心脏和患者的运动、缺乏标准化的模型来量化血流。为了减少辐射剂量，可使用螺旋动态灌注CT的自动管电流调制和迭代重建技术57，从而在较低的辐射暴露下保持图像质量。在较长时间的动态CTP图像采集过程中，可使用运动校正算法减少患者和心脏运动造成的心肌配准不良55。
4.2.1. 动态CTP对扫描仪的最低要求
动态灌注成像要求CT能够在20-30s的屏息时间内获得覆盖整个心肌（成人心肌约为7-10cm）的重复的中等空间分辨力图像。动态CTP成像需要较高的时间分辨力，以最大程度地减少患者屏气或药物刺激引起心率过快产生的运动伪影。TAC的生成和心肌灌注定量或半定量分析需要充分的时间采样。第二代、第三代双源CT以及后续的单源CT满足了这些要求。可以同时测量X射线衰减的纵向探测器排数/数据通道数量决定了CT扫描仪Z轴的覆盖范围。如果检查床不动，64排CT和第一代双源CT每转的Z轴覆盖范围有限（4cm）59。对于这些扫描仪，CT检查床和患者需要在检查时前后移动（穿梭模式），以覆盖整个心肌范围。当使用第2代和第3代双源CT和Z轴覆盖范围为38-40mm时，通过在两个扫描位置之间来回移动检查床进行心电图触发的顺序扫描，最终覆盖范围为7.3-8cm。虽然这一覆盖范围有限，但足以收集收缩末期心肌灌注的信息，因为与舒张期相比，此时心脏体积更小，心肌壁更厚54。
使用具有较大Z轴覆盖范围的多排CT系统（检测器宽度为12-16cm），可在一个旋转周期覆盖整个心脏。在某种程度上，这可以通过多层重建得到缓解。
4.2.2. 扫描时间和时间采样频率
动态心肌灌注依赖于对比剂在心肌内、主动脉或左心室首次流入、达到峰值、以及流出的准确测量。CTP图像应在第一次循环的早期获得，此时碘对比剂主要在血管内60。然后在不同的时间点重复获取图像，得到不同时间帧的动态数据集，通常间隔1-3s。动态数据集中每一期相的数据生成心肌体素TAC中的一个点，以及主动脉中动脉输入函数中的一个点。比较重要的采集期相至少包括一个全心的基线图像（增强前）以及足够描述TAC上升、峰值和下降早期阶段的期相。
4.2.3. 双源CT
不能覆盖整个心肌的双源CT探测器，需要患者随时间来回穿梭，以获得全部心肌图像。使用穿梭模式技术，通过在收缩末期来回移动检查床以覆盖整个心肌，在两个交替的位置获取CT数据54。每个采集位置含降主动脉或左心室腔血池密度数据以及心肌密度数据。受检者的心率在63次/分以下时，第二代和第三代双源CT可以在每个心动周期进行一次CTP图像采集，心率大于63次/分时则每两个心动周期进行一次图像采集；这样保证在药物负荷的状态下每2-3s的时间采集频率54，61，62。这些通常足以使TAC实现估算和拟合，同时限制了对患者的辐射暴露。
与心肌相比，这允许以两倍的时间采样来重建动脉输入功能，并为左心室或主动脉（动脉输入功能）以及心肌的每个体素中的TAC的构建和拟合提供了足够的时间点（组织）。扫描通常获取20-30s内对应于10-15个时间点（或帧）的10-15个完整的心肌体积。
4.2.4.单源CT
与双源CT相似，探测器宽度较小（＜8cm）的单源CT也需要进行“穿梭式”扫描，但时间分辨力可能不足以获取绘制TAC所需的所有数据。宽体探测器（＞8cm）CT可在球管一次旋转、不移检查床的情况下完成对整个心脏的图像采集63。这是通过320排探测器在Z轴上提供16cm的覆盖范围实现的。这允许在单个心跳的一小部分时间内采集心脏的图像，心肌的对比度衰减更均匀，并且没有重建层面间的伪影。单源探测器通常需要最少的扫描次数（约10-15次）才能生成可靠的TAC，尽管最近的数据对这一要求提出了挑战64。现在的采集协议还可以在对比剂通过时改变采样率，以在TAC上升段获得更多的数据点。
4.2.4.1. 静息和动态CTP的图像伪影
线束硬化是众所周知的伪影，当X射线穿过高密度物体时，较低能量的光束被吸收，导致一个低增强的区域，可能表现为假阳性灌注缺损。这通常发生在与增强的降主动脉相邻的基底部的下侧壁。为了纠正线束硬化，已经报道了许多重建算法，但是在CT-MPI成像中仍然存在问题65-67。
CT-MPI灌注缺损的视觉解释，可能受到图像质量不佳和相对较差的信噪比的限制，这是由于患者的体质和尽量减少对患者的辐射暴露的愿望造成的。为了减少CT中的图像噪声，已经开发出迭代重建算法。这些算法提供了改进的信噪比和对比噪声比，而无需增加辐射剂量。这种新的重建策略对于CTP成像特别有前景，因为它提供了一种有效的方法，在不影响图像质量和诊断准确性的情况下，以最小的辐射获得额外满意的图像58,68。
4.3. 双能CTP
概要：双能CT（DECT）成像会在CT采集过程中产生一个光子强度（kVp）光谱，当使用现代CT扫描仪进行测量时，该光谱将被处理成不同的成像光谱。通过利用每种物质在所谓的“k-edge”处与光子的反应，DECT能够区分碘对比剂与背景组织、水和脂肪。DECT的优势在于克服了解释CTP图像时遇到的一些挑战，例如线束硬化伪影、以及在几个心跳上保持合理的辐射曝光所需的相对较低的对比噪声比。DECT扫描技术，根据扫描仪的类型而有所不同，无论它具有一个还是两个X射线源。
双源双能CT：在双源探测器中，两个球管垂直放置在同一机架中，角度偏移约为90°。其中一个球管的工作电压为140kV，另一个球管的工作电压为80-100kV。这种方法的局限性在于，当两个球管同时处于活动状态时，交叉散射会导致伪影和减低对比噪声比。在这种配置下，可实现的最佳时间分辨力为165ms；但是，重建算法可以进一步改善这一点69。双源DECT灌注研究，要求回顾性ECG门控和依赖ECG的管电流调制。
单源双能CT。双能CT当前有两种使用一个X射线球管成像的方法：旋转过程中的快速管电压kV切换和双层检测器。第一种方法是低电压和高电压，通常为80kV和140kV，每0.5ms快速切换一次。每对80kV和140kV射线基本上从相同的投照角度获得。使用此方法，DECT仅在前瞻性ECG门控触发模式下进行扫描，并且需要延长采集时间对收缩期和舒张期图像进行采集。第二种方法则是双层检测器CT系统，利用两种不同的闪烁材料与单源CT机架融合在一起。上层探测器检测低能量光子，并允许较高能量的X射线通过，使其被下层探测器检测到。两个探测器检测到的两个不同信号类似于第一种方法中两种不同能量的X射线。这种设计的优点是，在图像中高能和低能X射线是完全精确对应的。潜在的缺点是低能和高能射线之间的光谱间隔较小，这会导致物质成分分辨能力和线束硬化校正不足。
4.3.1. 使用DECT进行图像重建和分析
DECT的这两种分析，单能X线检查、物质成分分离，都可以减少线束硬化和其它伪影。单能X线检查在40keV至140keV的宽能量范围内，以单能级射线投照每张图像。这意味着对于每张图像，通过标测与X射线光子的不同相互作用，可以通过几种可能的能级来区分化学成分。人体内原子序数高的成分的显像性质或HU密度与DECT的光子能量相反。高原子序数的成分在较低能级射线（例如40keV）下为较高密度（HU），在较高能级（140keV）下为较低密度（HU）。碘对比剂原子序数较高，因此在低能级图像中呈现为高密度，而在高能级重建图像中具有相对较低密度。
低能量水平显示出心肌中更高的对比度，但增加了噪声，并且会受到线束硬化伪影的影响，除非使用专用算法，否则线束硬化伪影会模拟灌注异常并增加假阳性读数70。相反，更高能量水平会降低心肌和血管内的对比度，但降低了图像噪声，并减少了线束硬化伪影。因此，DECT可以通过生成单色图像来减少甚至消除线束硬化伪影。一旦确定了最佳能量水平，就可以利用灰度、彩色映射或彩色覆盖图像进行分析。半定量和定量分析可以与如下所述单能CT相似的方式进行补充。
DECT评估的第二种类型是物质成分分离（MD）71。MD基于各种组织的不同衰减系数，而衰减系数又取决于X射线束的能级。MD产生有关组织原子序数的信息，并可以提供基本物质（例如水或碘）的“质量密度图”。MD允许视觉分离物质并测量其在给定体素中的浓度（mg/Ugr/mm3）56,58,72。在心肌CTP中，可以测量碘的量以建立正常或异常灌注。MD可以用灰度或彩色比例表示。
5. CTP图像分析概述
我们建议对冠状动脉CTA和心肌CTP的图像同时进行解释。因此，用于CTP处理的工作站应具备标准冠状动脉CTA处理的所有要求。包括能够重建所有常规二维和三维冠状动脉和心肌。其中包括轴向和多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinIP）和平均投影73。如果处理负荷CTP图像，还需要能够随时间可视化心肌增强分析的软件。
应使用合适的心脏相位查看CTP图像，以减少与运动有关的伪影。通过使用心脏运动最少的相位重建，可以提高诊断的准确性。因此，可以从心动周期的多个相位重建图像，通常每隔5-10％。原始的CTA和CTP数据文件应保留到图像处理完成为止。在收缩期和/或舒张期查看图像则取决于采集参数。
5.1. 静息CTP图像分析
在静息可视化CTP处理中，通常使用三个标准正交视图（短轴、垂直长轴和水平长轴）排列心肌图像（图2）74。CTP图像通常使用200-300HU的窄窗宽和100-150HU的窗位，平均层厚为5-8mm。可以使用最小密度投影（MinIP）或平均密度投影查看图像，但前者可能更敏感。CTP图像应自动或视觉上分为标准的美国心脏协会17心肌节段模型75。专用的灌注分析软件，还允许并排显示和比较静息图像和负荷图像，以检查灌注缺损的可逆性和程度。能够回顾分析不同心脏相位获得的灌注图像，以便确定在心脏周期的多个相位是否存在潜在的灌注缺损，可以帮助提高诊断信心。如果确定了真正的灌注缺损，则可视化冠状动脉CTA分析或自动化软件应使处理人员能够追踪到主要心外膜冠状动脉或分支的狭窄，并与相应灌注缺损的心肌节段对应。
5.1.1. 静息CTP的半定量分析
使用美国心脏协会17段心肌模型以视觉方式定性评估灌注缺损。我们建议使用以下方法对灌注缺损进行“评分”：
1）严重程度。灌注不足的严重程度应根据是否存在灌注不足（二元法）进行评分。另外，使用轻度、中度或重度的连续量表来描述缺损的严重性可能是有用的。
2）大小。应该描述灌注缺损的大小（小、中或大），以及是否是透壁的（＞50％）或非透壁的（＜50％）。
3）可逆性。灌注缺损也应描述为可逆的（仅在负荷CTP图像上存在灌注缺损），不可逆的（在静息CTP和负荷CTP图像上存在灌注缺损并且相似）或部分可逆（在负荷CTP和静息CTP上都存在灌注缺损，但静息图像不明显）。
CTP软件可用于半定量指标的评估，如透壁血流灌注率（TPR）、绝对对比图和各种其它类型的血流灌注指数。TPR是心肌特定部分的心内膜下组织密度与整个心外膜密度之比。该指数已通过定量冠状动脉造影14和血流储备分数76进行了验证，可用于指导视觉评估。这些结果可以表述为所有心肌节段的平均值，也可以表述为17节段极化图（polar plot）中每个节段的像素平均值，进而显示为34节段模型14。另一个推荐的CTP指数是心内膜下灌注指标用左室腔密度（HU）标准化后，得到每个节段的心肌灌注指数77。这就允许了在某些节段中有不同的“正常”CTP密度，这些片段由于邻近的结构（如基底下壁）而容易产生更多的衰减。一种相关的半定量CTP方法，测量心肌节段体积中的3维心肌CT值，用左室腔将其标准化，并与正常人参考正常心肌节段的直方图进行比较。心肌节段中低强化的体素，反映了灌注缺损的相对体积，而缺损的严重程度是通过关注的特定节段和参考节段的衰减直方图的峰值位置的差异来估计的。这些指标一起用于估计总体缺损量和严重性。这一标准化的体素评估已经被证明在静息CT-MPI上与SPECT MPI有良好的一致性，并且通过增加负荷CT-MPI可以改善CAD的检测45,78。尽管现有的静息CTP心肌灌注半定量评估方法有很多，但不清楚一种方法是否好于另一种方法，并且作者目前也没有建议优先使用任何技术。
5.2. 动态CTP的半定量分析
动态灌注采集的结果是一系列CT扫描数据，每个CT扫描由重叠的轴向切片组成，通常厚度为1.5-3mm。各个CT图像的特点是低对比噪声比。尽管比静息灌注扫描更难解释，但可以在原始图像上轻松观察到心肌强化的异质性。根据时间分辨数据和CT衰减的时间变化，可以研究一系列心肌灌注参数79。测得的CT衰减值与碘浓度呈线性关系。采样感兴趣的心肌或心肌区域，然后绘制随时间变化的心肌衰减值，可以创建时间-衰减曲线（TAC）。时间-衰减曲线通过对在左心室或主动脉中测得的衰减曲线的斜率或峰值进行标准化，从而提供了心肌灌注的半定量测量值59，该斜率或峰值与供应心肌的冠脉血流有关，并且可以在不同的心肌区域之间进行比较。与正常心肌相比，缺血性心肌表现出较浅的上坡和较低的峰。
5.2.1.动态CTP定量分析的后处理
根据所使用的CT扫描仪和心肌灌注软件包，可能需要执行许多预处理步骤。校正相位之间的心肌位移对于测量衰减的变化至关重要。无法纠正的移位的相位（可能由于心律不齐而导致）可能会从分析中完全删除。为了测量心肌密度的变化，获取一个或多个未强化的数据集是重要的，这些数据将用作TAC的基线、未强化的图像。为了量化心肌血流量，需要同时测量冠脉输入功能和心肌流量，以绝对血流量单位（ml/min/g心肌组织）对血流计算进行建模。通过将感兴趣的区域放置在降主动脉或左心室腔中，并随时间采样衰减来近似冠脉输入功能。对于快速模式采集，重要的是在扫描的上部和下部都放置一个感兴趣的区域，以提高采样率。该软件应用程序可能需要进一步的准备步骤，例如隔离心肌体积或调整图像滤波以避免过多的图像噪声。半自动化的软件应用程序可执行这些功能，但是需要视觉确认，并且可能需要有经验的用户进行手动调整以优化定量方法。
5.2.2.动态CTP的定量分析
心肌灌注绝对参数的计算需要更复杂的碘对比剂动力学模型。通常应用分层模型，充分考虑流入心肌的血流量、心肌本身的血流量，以及对比剂由管腔内向血管外间隙扩散的速率。研究最多的方法是去卷积模型59,80。通过这种方法，用CTP模型对动脉输入功能、组织TAC，以及假设对比剂随时间在血管和间质之间的交换（假设有短暂的对比剂的推注）进行反卷积以得出定量流量55,59,81。尽管CTP图像的数量受扫描仪配置和辐射剂量的限制，采样间隔最好应小于最短的传输时间。扫描的持续时间进一步受到屏气时间的限制。
其它处理技术已经有所报道，但还没有得到广泛的验证。据报道，Patlak图分析是一种计算心肌血流量的方法82，它是为了克服随时间推移有限数量的图像，并专门为穿梭模式灌注成像技术而设计的混合模型，它将简化的反卷积算法与最大斜率方法结合在一起54。使用这种方法，可以通过将拟合模型曲线的最大斜率除以动脉输入功能的峰值来计算心肌血流量61，62，82。除心肌血流量外，还可计算心肌血容量。虽然可以计算其它独立的或派生的血液动力学参数，这些参数在非心肌动力对比增强成像应用中具有确定的价值，但这些参数尚未广泛研究用于心肌灌注成像。表3总结了静息和动态CTP评估心肌灌注最常用的方法。
图2 静息CTP图像。表面再现图像（左下方）表明左前降支存在狭窄。在两腔（左上方）、三腔（上方中）和短轴（底部中）成像平面中显示负荷CTP图像，并证实了前壁心尖部灌注缺损的存在。定量的靶心图（右上和右下）证实了这一发现。
5.2.3. 动态CTP的图像展示
为了定性评价，动态灌注图像可以与设置相似的静息CTP在相同的正交心脏成像平面上对比显示。动态CTP图像应在强化过程中，作为一个电影循环来定性地观察心肌内对比剂随时间的摄取情况，这也有助于肉眼识别明显影响心肌灌注图像的患者及其心脏运动伪影。结果也可以用彩图显示，其中的阴影代表特定的心肌灌注值，如心肌血流量或血容量。基于体素的功能学成像图，可以代表局部心肌灌注值（平均值）。虽然心肌灌注值的量化指标应被用来鉴别正常心肌、缺血心肌和梗死心肌，但没有公认的可用于说明的阳性标准阈值。因此，目前临床上采用的是不同心肌节段间灌注值的相对差异。
6.CTP临床研究
6.1. 静息CTP临床研究
表4总结了目前使用现代CT扫描仪进行静息CT心肌灌注成像可行性（效能）的证据。总的来说，研究范围从概念验证到多中心研究，这些研究表明，CT静息灌注在检测功能相关的CAD方面有很好的应用前景，其诊断价值高于单纯的CT血管成像。参考标准因研究而异，包括SPECT、MRI、PET、侵袭性血管造影、对有血流动力学意义的病变侵入性测量FFR。
表4 收录现有验证静息CTP的研究
|
|
扫描机类型 |
成像模式 |
参考标准 |
样本量a |
辐射剂量（mSv）b |
敏感性（%） |
特异性（%） |
|
Kurata等16 |
16排探测器 |
回顾性 |
SPECT-MPI |
12 |
未报道 |
90 |
79 |
|
George等14 |
64&256排探测器 |
回顾性 |
QCA/SPECT-MPI |
27 |
16.8（64CT） 21.6（256CT）c |
81 |
85 |
|
Blankstein等4 |
64 DSCT |
回顾性 |
QCA/SPECT-MPI |
33 |
9.1 |
93 |
74 |
|
Rocha-Filho等83 |
64 DSCT |
回顾性 |
QCA |
34 |
9.8 |
91 |
91 |
|
Okada等84 |
64 DSCT |
回顾性 |
SPECT-MPI |
47 |
10.0 |
Pearson r=0.56（静息）、0.66（负荷） |
|
|
Cury等85 |
64排探测器 |
回顾性低分辨力 |
QCA |
26 |
3.4 |
88 |
79 |
|
Ko S.等86 |
64 DSCT |
回顾性 |
MRI-MPI |
41 |
8.6 |
91 |
72 |
|
Tamarapoo等17 |
64 DSCT |
回顾性 |
SPECT-MPI |
3 |
15.7 |
92 |
86 |
|
Weininger等87 |
128 DSCT |
回顾性（双能CT） |
MRI-MPI |
20 |
15.2（DECT） |
DECT 93 |
DECT 99 |
|
Feuchtner等19 |
128 DSCT |
前瞻性大螺距螺旋模式 |
MRI-MPI |
30 |
0.9 |
96 |
95 |
|
Ko B.等76 |
320排探测器 |
前瞻性 |
FFR |
42 |
5.3 |
76 |
84 |
|
George等18 |
320排探测器 |
前瞻性 |
CCTCA/SPECTMPI |
50 |
7.0 |
100 |
85 |
|
Ko B.等88 |
320排探测器 |
前瞻性 |
FFR |
40 |
4.5 |
95 |
95 |
|
Nasis等89 |
320排探测器 |
前瞻性 |
SPECT MPI |
20 |
9.2 |
94 |
98 |
|
Bettencourt等20 |
64排探测器 |
回顾性 |
FFR |
101 |
5.0（包括静息CCTCA） |
71 |
90 |
|
Rief等37 |
320排探测器 |
前瞻性 |
QCA |
91 |
7.9 |
56 |
78 |
|
Pontone等25 |
320排探测器 |
前瞻性 |
FFR |
130 |
2.5 ± 1.1 |
91 |
86 |
|
Rochitte等90 |
320排探测器 |
前瞻性 |
ICA/SPECT |
381 |
9.3 |
80£ |
74d |
|
Cury等91 |
多家厂商 |
前瞻性 |
SPECT |
110 |
N/A |
90μ |
84e |
a研究中既做CTP又做参考标准成像检查的患者人数；b辐射剂量仅针对负荷灌注；c仅报道负荷和静息灌注总共辐射剂量；d假设总负荷4分；e仅可获得每位患者结果。
6.2.动态CTP临床研究
表5总结了目前使用现代CT扫描仪进行动态CT心肌灌注成像可行性的证据。总的来说，这些研究都是概念验证性的研究，表明动态CT灌注在检测功能相关的CAD方面有很好的应用前景，其诊断价值高于单纯的CT血管成像。参考标准因研究而异，包括SPECT、MRI、PET、侵袭性血管造影、侵袭性FFR测量，对有血流动力学意义的病变FFR阈值不同（0.75 vs. 0.80）。此外，推导出的心肌灌注参数（即心肌血流量和血容量），并没有被用于标准诊断模式下的阳性指标。报道的相关辐射剂量各不相同，但范围在5.3mSv到13.1mSv。报道的技术限制包括灌注容积覆盖范围有限，以及在长达30s的长时间屏气过程中心脏和患者发生了运动。
6.3.双能临床研究
表6总结了目前关于双能CT心肌灌注成像可行性的证据。
7. CTP解释和报告
CTP结构化报告的组成应包括以下信息:
7.1.临床病史及指征
该部分应包括研究的主要临床指征和支持临床指征的特定体征和症状。
7.2.技术或过程说明
该部分应包括冠状动脉CTA及CT心肌灌注图像获取及图像重建的相关信息。应该包括图像采集的几个方面，如:
l 研究类型（包括钙化积分，CCTA，静息及负荷CT心肌灌注，延迟增强CT）
l 设备（扫描机器类型——64层，128层，256层，320层或双源）
l 技术获得模式（关于负荷和静息/CTA采集以及采集模式:前瞻性vs回顾性、静态vs动态灌注）
l 对照类型及数量（静息、负荷/CTA采集均需要）
l 药物使用（包括负荷所用的血管扩张剂以及检查顺序，如先静息后负荷CTP）
l 操作过程中的临床参数，包括心率和任何并发症或副作用（特别是使用负荷血管扩张剂时的症状或副作用）
l 图像重建应该包括所有进行的重建模式，和任何半定量或定量方法使用的描述
表5 现有动态CT心肌灌注成像诊断准确性的研究
|
作者姓名 |
设备类型 |
成像模式 |
参考标准 |
样本量 |
辐射剂量（mSv） |
敏感性（%） |
特异性（%） |
|
Bastarrika 等92 |
128 DSCT |
穿梭 |
cMRI |
10 |
1290.4 ± 233.3 mGy cm |
86.1 |
98.2 |
|
Ho 等93 |
128 DSCT |
穿梭 |
SPECT |
35 |
9.15 ± 1.32（负荷） 9.09 ± 1.4（静息） |
83 |
78 |
|
Weininger 等87 |
128 DSCT |
穿梭 |
SPECT |
20 |
12.8 ± 2.4 |
86 |
98 |
|
Kono 等94 |
128 DSCT |
穿梭 |
FFR |
42 |
9.4 |
97.8 |
69.6 |
|
Bamberg 等95 |
128 DSCT |
穿梭 |
FFR |
33 |
10 ± 2 |
93 |
87 |
|
Kurata 等96 |
256排 |
静止 |
ICA |
11 |
10.4 |
100 |
78.6 |
|
Bamberg 等97 |
128 DSCT |
穿梭 |
cMRI |
38 |
11.08 ± 2.0 |
100 |
75 |
|
Wang 等98 |
128 DSCT |
穿梭 |
SPECT |
30 |
12.8 ± 1.6 |
90 |
81.4 |
|
Kim 等57 |
128 DSCT |
穿梭 |
cMRI |
33 |
5.3 ± 1.0 |
82 |
84 |
|
Ebersberger等99 |
128 DSCT |
穿梭 |
SPECT |
37 |
9.6 ± 4 |
86 |
96 |
|
Greif 等100 |
128 DSCT |
穿梭 |
FFR |
65 |
9.7 ± 2.2 |
95.1 |
74.7 |
|
Kikuchi 等21 |
320排 |
单一时间量 |
O-H2O-PET |
32 |
12.8 ± 2.9 |
85.7 |
92.3 |
|
Rossi 等101 |
128 DSCT |
穿梭 |
FFR |
80 |
9.4 |
84 |
81 |
|
Huber 等63 |
256排 |
静止 |
FFR |
32 |
9.5 |
75.9 |
100 |
|
Pontone 等23 |
256排 |
静止 |
FFR |
85 |
5.3 ± 0.7 |
73 |
86 |
CAD:冠心病; cMRI:心脏磁共振成像; FFR:血流储备分数; PET:正电子发射断层扫描; DSCT:双源计算机断层扫描；ICA，经导管有创冠状动脉造影
表6 验证双能CTP的CT心肌灌注研究
|
作者姓名 |
设备类型 |
成像模式 |
参考标准 |
样本量 |
平均CT剂量 （mSv） |
敏感性 （%） |
特异性 （%） |
|
Ruzsics 2009102 |
DSCT |
穿梭，静息 |
SPECT |
36 |
14 |
97 |
67 |
|
Bauer 201052 |
DSCT |
穿梭，静息 |
CMR |
36 |
9.7 |
77 |
97 |
|
Nagao 2010103 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
SPECT，ICA |
10 |
NR |
86 |
75 |
|
Nance 201169 |
DSCT |
穿梭，静息 |
ICA |
12 |
NR |
91 |
95 |
|
Ko 201186 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
CMR |
41 |
8.6 |
89 |
78 |
|
Wang 2011104 |
DSCT |
穿梭，静息 |
SPECT |
31 |
10.5 |
81 |
92 |
|
Meyer 2012105 |
DSCT |
穿梭，静息/负荷/延迟 |
CMR |
50 |
13.4 |
90 |
71 |
|
Ko 2012106 |
DSCT |
穿梭，静息/负荷 |
ICA |
45 |
16.5 |
89 |
74 |
|
Weininger 2012107 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
SPECT，CMR |
20 |
12.8 |
94，93 |
98，99 |
|
Delgado 2013108 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
CMR |
56 |
8.2 |
76 |
99 |
|
Ko 2014109 |
DSCT |
穿梭，静息/负荷 |
CMR，ICA |
40 |
4.2,4.6 |
42,87 |
83，79 |
|
Ko 2014110 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
CMR |
100 |
4.2 |
97 |
36 |
|
Kim 2014111 |
DSCT |
穿梭，负荷/静息 |
CMR |
50 |
11.4 |
94 |
71 |
|
Zhao 2014112 |
DSCT |
穿梭，静息 |
ICA |
60 |
NR |
94 |
91 |
|
Kido 2014113 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
ICA |
21 |
7.7 |
67 |
92 |
|
De Cecco 2014114 |
DSCT |
穿梭，静息/负荷 |
ICA，SPECT |
29 |
5.8,6.6 |
95,91 |
50，38 |
|
Delgado 2016115 |
DSCT |
穿梭，负荷 |
CMR |
36 |
5.4 |
100 |
90 |
7.3.发现结果
研究质量需要描述检查的每个部分，以及可能影响图像质量和研究解释的任何重要伪影的存在。报告中应包括与冠状动脉CTA和心肌CTP相关的伪影，如线束硬化伪影、运动伪影、错位等。
灌注缺损应根据上述的严重程度（轻度、中度和重度）、程度（小、中、大）和可逆性（可逆、部分可逆和不可逆），比较静息和负荷获得的结果以定性评估。利用这些技术，可以包括定量或半定量信息。如有可能，应包括整体和局部心室功能评估，特别是与任何心肌灌注异常相关的评估。
冠状动脉CTA发现结果应该按照更新的SCCT指南进行解释和报告73，针对每根血管和每节段的狭窄和斑块的评估分别进行描述。这包括非冠状动脉心脏结构的完整报告。
表7 CTP专家共识要点
|
1. |
对于高度怀疑缺血性心脏病、已知冠心病、既往冠心病介入治疗史、重度钙化的患者，推荐进行CT心肌灌注成像与冠状动脉CTA成像联合检查。此外，对于功能学意义尚不明确的冠状动脉狭窄病变，也可以行CTP检查。若了解患者是否存在缺血及缺血的严重程度会影响患者的临床决策，并且CTP检查实际可行，那么这种情况下也建议行CTP检查。 |
|
2. |
心肌CTP药物负荷成像需要由训练有素、对负荷药物熟悉并具有丰富负荷试验操作经验的医师监督执行。 |
|
3. |
CTP检查过程中使用电极和导线进行12导联心电图连续监测。当扫描控制台监测的心律平稳时，12导联心电图监测也可以在CTP扫描期间中断。CTP成像完成后，也应对患者进行12导联心电图监测，以确保负荷检查后的心电图较基线没有显著改变，即负荷检查后没有心肌缺血或心肌损伤。 |
|
4. |
若CTP检查时采用对比剂团注跟踪法，则监测感兴趣区应放置在升主动脉近端或胸主动脉中段。当监测感兴趣区的CT值较基线增加80-100个单位（HU）时，自动触发扫描。扫描触发之后，需要留出短暂的暂停时间（5s）给出屏住呼吸的指令。对比剂的剂量和注射流率通常为60-70ml和5-6ml/s。 |
|
5. |
最佳的CTP扫描序列（静息扫描优先或是负荷扫描优先）目前尚无定论，两种扫描方法均有优缺点。本专家委员会建议在决定行CTP检查之前对不适合进行CTA检查的梗阻性CAD相关因素进行评估（如严重钙化、既往心血管事件或再血管化治疗史、验前概率显示梗阻性CAD高风险）。对于CAD高风险、已知严重冠心病、重度钙化患者建议先进行CTP负荷检查；但无上述特征的患者则建议先进行CTA检查。 |
|
6. |
为减少对比剂污染以及硝酸酯类与负荷药物之间的相互干扰，建议静息与负荷CTP扫描之间间隔10-20分钟。 |
|
7. |
尽管到目前为止大多数研究都选择在舒张期进行CTP图像采集，但关于在收缩末期还是舒张期进行图像采集更合适，目前尚未形成统一意见。可以考虑进行包含收缩期及舒张期在内的多期相图像采集，以确保能够选取伪影较少的图像进行心肌灌注分析。 |
|
8. |
为了获得最佳的图像解释，可以在心动周期的多个时相进行图像重建，通常以5-10% R-R间期为间隔进行重建，原始CTA和CTP数据文件也应保留到图像解释完成为止。 |
|
9. |
在静态CTP图像解释时，通常采用三个标准的正交视图：短轴、垂直长轴和水平长轴。CTP图像通常使用较窄的窗宽（200-300HU）和窗位（100-150HU），平均层厚为5-8mm。图像可以用最小密度投影（MinIP）或平均强度投影重建来观察。 |
|
10. |
在供血冠状动脉狭窄程度评估的前提下，对于灌注缺损要从大小、是否透壁（程度）及可逆性方面进行描述。 |
7.4. 影像学诊断或结论
推荐以对影像学发现的整体评估为开始进行影像学诊断，例如，“重度冠状动脉粥样硬化病变，三支病变，LAD供血区域存在中等大小的可逆性缺血区”。重要的是，要将灌注缺损与病变血管相关联，因为这些表现可能关系到患者的治疗决策。
其后，所有有价值信息也要进行报告，例如：1）整体钙化积分，2）是否存在重度冠状动脉狭窄，3）是否存在心肌灌注缺损，4）整体及局部左心室功能的相关信息，5）任何关于心脏和心脏以外的发现。
7.5. 图像
建议将具有病理提示意义的有代表性的CTP和CTA图像从工作站中导出附在报告中。对于临床内科医生而言，短轴位心肌灌注图像实用性更强。
8. 总结及最终结论
心肌CTP成像对于CTA具有补充价值。该文就目前CTP负荷检查、成像顺序、机器型号、扫描序列、后处理及CTP图像解释方面存在的异议给出了一些共识、意见，代表了目前国际专家们对于心肌CTP成像的共识，旨在为CTP的临床实施、资源分配和未来研究方向提供指导。SCCT委员会的专家共识要点见表7。
参考文献
1. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT.N Engl J Med.2008;359:2324–2336.
2. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial.J Am Coll Cardiol.2008;52:1724–1732.
3. Meijboom WB, Meijs MFL, Schuijf JD, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol.2008;52:2135–2144.
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