冠脉CT对支架的成像能力

冠脉CT对支架的成像能力跟支架本身的大小、使用的材料以及支架的厚度是密切相关的。关于这方面国内外有很多的研究报道。

其中有一项研究对68个支架在体外做CT成像，这68个支架使用的是不同的材料，研究发现CT对镍钛合金材料的支架管腔显示更加清晰。在支架术后，不同的重建方法、不同的滤波卷积核、不同的重建层厚，对支架的显示也是不同的。对于高分辨率B46F的滤波卷积核，采用0.6mm的重建层厚对支架的显示是最清晰的。

我中心研究发现，把18个支架在体外做CT扫描，发现直径在3.5mm以上的支架，CT对支架管腔显示的比例比较高。美国心脏病学会（AHA）等公布的冠脉CTA共识指出，直径3.5mm以上的支架基本都可以评价，直径3.0mm到3.5mm的支架只有80％可以评价，而直径小于3mm的支架，只有33％左右可以评价。同时，我们还发现扫描的方向跟支架成像相关，如果我们扫描的角度与Z轴平行，呈0°角的时候对支架的管腔和腔内斑块的显示是最好的；而如果呈垂直关系，与Z轴呈90°角的话，对管腔内斑块显示就比较差；如果支架放置在机架中心，支架显示能力是最好的，支架位置离机架中心位置越远显影越模糊。

对支架内再狭窄的评估

支架术后，大家比较关心的问题就是支架内再狭窄。这方面也有很多研究，一个综合了14项研究的荟萃分析显示，以冠脉造影为参考标准判断，64排CT对支架内再狭窄评价的敏感性和特异性在90％，阴性预测值高达98％。这次研究结果得出的敏感性和特异性相对较高，主要是因为研究中选择了CT上可以评价的支架，把不能评价的支架已经排除在外了。

CT上出现了哪些征象可以提示支架内有再狭窄呢？首先是观察支架形态是否完整、规则。研究表明，支架形态不完整大都伴有支架内再狭窄；另外一个征象是支架内低密度影，它是提示支架内再狭窄的直接征象，如果支架内出现了这种低密度影，冠脉造影一般都会发现相应部位有一个明确再狭窄；还有一个直接的征象是支架闭塞，支架内出现长段低密度组织，造影证实整个支架在这里是完全闭塞的，这时我们在CT横轴图像测量支架内的密度值是显著降低的，提示支架内闭塞。支架本身材质和直径大小导致支架内显影不好，就没有办法判断支架内有没有再狭窄发生，这时我们可以根据支架以远的显影情况，间接提示支架内有没有再狭窄或闭塞。很多时候支架本身一些因素，金属的伪影和部分容积效应或者病变本身钙化比较多，还有患者扫描时呼吸心率的影响，加上目前CT的空间分辨率和时间分辨率不足，对支架内再狭窄的评价受到一定限制，只要在临床工作中严格掌握好适应证，就可以保证扫描检查的成功率。

支架术后并发症的研究

另外一个重要的应用是对支架术后并发症的研究。比如术后出现的假性动脉瘤，这是比较少见的并发症，文献报道一位77岁女性，PCI术后前降支近段的支架管腔破裂出现了假性动脉瘤，术后给予内科严密的监控治疗并定期随访，幸运的是，我们发现从8个月、12个月、18个月、26个月的整个随访过程中，假性动脉瘤并没有明显扩大。到26个月的时候，假性动脉瘤基本消失，管腔基本正常。另外一个并发症是术后冠脉夹层，最近的一个病例67岁女性，在10个月前做了PCI，右冠近中段放了一个长支架，复查CT发现支架远端（右冠远段）呈现双腔结构，怀疑有夹层，遂建议做冠脉造影，造影证实在整个右冠，包括支架段以及支架以远都有内膜撕裂呈双腔改变。

预后评估

关于支架术后的评估我们不仅要关心支架内有没有再狭窄？支架是不是通畅？更为重要的问题是，有哪些因素影响预后？研究表明，药物覆膜支架与金属裸支架相比能减少支架内再狭窄发生，术前冠状动脉钙化、慢性肾功能不全会增加未来心血管主要不良事件（MACE）的发生率，血脂水平尤其是高密度脂蛋白胆固醇降低会增加支架内再狭窄和MACE事件的发生率。除了以上提到的部分，我们也试图找出其他与患者预后有关的因素，比如患者术前心功能的状况、有无心梗病史等，这方面的研究还在进行中。一些患者在支架术后一段时间会出现再发心梗，它有可能是由原发病变引起的，也有可能是由于其他血管的病变引起的。对这部分再发心梗的患者，针对导致它心梗的斑块特点，国外也做了一些研究。根据CT密度值将斑块分为低密度、中密度、高密度斑块，CT值在50HU以下定义为低密度斑块，在50～150HU的定义为中密度斑块，在500HU以上的定义为高密度斑块（钙化）。研究发现，PCI术后再发心梗的患者低密度斑块比例明显高于没有出现再发心梗的患者。

研究进展

目前CT在支架术后的应用进展主要以下几个方面。首先CT要想看清楚支架的结构和支架内管腔的结构，需要对支架进行改良和优化。另外就是CT设备本身的改进，高清CT空间分辨率提高到0.23mm，同时采用迭代重建技术，使得CT对支架段管腔面积的显示与传统的CT相比有了明显的提高。还有就是传统CT由于支架本身的金属伪影和部分容积效应减少了50％管腔的显示，双源、双能CT弥补了这个缺陷，大大减少容积效应对管腔显示的影响。更重要的是，冠心病的预后不仅取决于冠状动脉狭窄的程度，还取决于狭窄所致心肌损伤的程度。支架术后患者的预后不仅取决于支架通畅与否，还取决于狭窄所致心肌损伤的恢复有多少。现在CT延迟增强扫描可以判断支架术后微循环再灌注是否成功。

一位55岁男性患者，由于前壁心梗在前降支近段放了一个支架，术后行CT延迟增强扫描（对比剂注射之后延迟30分钟），左室前壁室间隔心尖段仍然有明显的延迟增强，提示患者支架放置成功但是心肌微循环再灌注没有得到重构。另一个60岁女性患者，右冠放了一枚支架，同样在术后做了CT延迟增强扫描（延迟时间16分钟），并没有出现延迟增强，提示不仅支架植入成功而且心肌微循环再灌注得到改善。从长远预后来说，后者比前者的预后要好。

另外一个问题是CT检查的辐射剂量。目前我们中心提倡使用“双低扫描”方案，即低浓度的对比剂和低辐射剂量的扫描。文献报道在PCI术后，将前瞻性心电门控和回顾性心电门控做对比，发现采用前瞻性心电门控扫描辐射剂量在2.2个毫西弗（mSv）左右，而采用回顾性心电门控辐射剂量升高到了14.6个毫西弗。我们现在基本上都采用前瞻性心电门控扫描，对心率的要求可以放宽到85次/分钟，基本上扫描结果都是可以满足诊断的。另外随着新的FLASH扫描技术和迭代算法重建技术，CT辐射剂量更加减少，现在采用FLASH扫描模式，配合迭代重建算法（我中心采用Safire迭代重建技术），一个冠脉扫描的辐射剂量在1个毫西弗以下，同时可以使用320mgI/ml浓度以下的对比剂，做到了“双低扫描”。未来随着技术进步和设备完善，CT扫描将会越来越安全，辐射剂量也会越来越低。

中国医学科学院阜外心血管病医院作者：吕滨