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碘对比剂不良反应(ADR)中国心内专家共识(初稿)

发布时间:2014-10-08            发布者:
 

 

专家组成员(按拼音排序):陈纪言 陈韵岱 党群 杜志民 方唯一 傅国胜 高纬葛均波 何奔 胡大一 霍勇 刘少稳 钱菊英 苏晞万征 王焱 魏盟 徐亚伟郑强荪 郑扬 朱国英

 

一、前言
    几乎所有的药物在发挥其功效的同时都会引发一定程度的副反应。即便在正常用法、用量情况下,也有可能出现有害的或与用药目的无关的反应,严重者甚至可危及生命。按照WHO国际药物监测合作中心的规定,将正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应称为药物不良反应(adverse drug reactions,简称ADR)。随着碘对比剂在心血管领域运用的不断增多,碘对比剂引起的不良反应及其危险性正逐渐受到关注。通过下面形成的碘对比剂不良反应中国心内专家共识,希望能为临床更有效、更安全的使用碘对比剂提供指导作用。

二、碘对比剂及其不良反应 
1. 碘对比剂的分类
    以医学成像为目的,将某种特定物质引入人体内,以改变机体局部组织的影像对比度,这种被引入的物质被称为“对比剂(con, trast media)”。1
    碘对比剂是X线对比剂中最常用的一种,也是心血管X线显影的基本药物。目前用于CT检查和心血管系统造影检查的对比剂均为水溶性有机碘对比剂。
    碘对比剂的基本化学结构是含三个碘的苯环(3-乙酰-2,4,6-三苯甲酸),根据所含苯环的个数,可以将碘对比剂分为单体和双聚体;按照是否在溶液中电离出离子可以分为离子型和非离子型;按照渗透压分为高渗、低渗和等渗对比剂。含碘对比剂的发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗的过程。高渗对比剂为离子型单体,其渗透压高达血浆渗透压的5–7倍;低渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体,其渗透压与高渗对比剂相比已明显降低,但高于血浆渗透压2倍左右;等渗对比剂为非离子型二聚体,其渗透压与血浆渗透压相等。高渗对比剂由于不良反应相对较多,已很少使用。目前常用的含碘对比剂以低渗或等渗对比剂为主,1具体分类详见表1(按单体到二聚体和市场占有率排序)3。

 

1  国内上市的常用原研碘对比剂明细

 

通用名

商品名

类别

分子量

浓度(mg/ml)

渗透压(mosmol/kg)

粘度(mPss/37)

碘普罗胺

优维显®

非离子低渗单体

791

300

370

590

770

4.7

碘海醇

欧乃派克®

非离子低渗单体

821

300

350

672

844

6.3

10.4

碘帕醇

典比乐®

非离子低渗单体

777

300

370

616

796

4.7

9.4

碘佛醇

安射力®

非离子低渗单体

807

320

350

702

790

5.8

9.0

碘克酸

海赛显®

离子低渗二聚体

1270

320

600

7.5

碘克沙醇

威视派克®

非离子等渗二聚体

1550

320

290

11.8

·参考ACR对比剂手册

 

    对于低渗对比剂的定义是相对于最初的离子型高渗对比剂(如泛影葡胺)而提出的,因为渗透压比高渗对比剂低而命名。等渗对比剂的命名是源于其渗透压与血浆渗透压相似。因此,若按照渗透压从大到小的顺序排列,其结果应为:离子型高渗对比剂、非离子/离子型低渗对比剂和非离子型等渗对比剂。
2. 碘对比剂不良反应的分类
    碘对比剂不良反应可以按照以下三个方面进行分类:
A. 按照不良反应发生机理可以分为两类:一类为与碘对比剂剂量、注入方式和速度无关的特异性反应或过敏样反应,如皮疹、喉头水肿及过敏性休克等属于此类反应;另一类则与之相反,与碘对比剂的剂量、注入方式、速度和理化性质相关,称为物理化学反应或非特异性反应,如对比剂肾病属于此类反应2。
B. 按照不良反应严重程度可以分为三类:轻度、中度和重度不良反应,具体内容见表23。
C. 按照不良反应发生时间也可以分为三类:急性不良反应,发生在对比剂注射之后一小时之内;迟发不良反应,发生在对比剂注射后一小时到一周之内;晚发不良反应,发生在对比剂注射一周之后。其中,即发不良反应可覆盖所有表2中的内容;迟发和晚发不良反应以轻中度不良反应为主,但也有发生对比剂肾病、碘源性甲亢和严重过敏样反应的风险2。

2  不良反应严重程度分级

 

轻度不良反应

症状具有自限性特点,包括:

恶心、呕吐轻度荨麻疹轻度苍白注射部位疼痛瘙痒流涕、鼻塞多汗咳嗽头疼、头晕潮红轻度红肿焦虑

因轻度反应自身自限性特点,一般不需要药物治疗,但应严密观察

中度不良反应

症状更加明显,临床证实多为局部或系统症状,包括:

心动过速高血压呼吸困难全身弥漫性红斑/荨麻疹喉头水肿

轻度低血压剧烈呕吐短暂昏迷

需要及时的药物治疗,并严密观察,谨防升级为重度不良反应

重度不良反应

症状会危及生命,包括:

重度喉头水肿意识丧失心肺骤停心率失常肺水肿

显著低血压循环衰竭显著支气管痉挛

需要及时的辨别和快速有效的抢救,必要时联系相关抢救科室

·参考ACR对比剂手册


3. 碘对比剂安全性
3.1肾脏安全性
    在对比剂的ADR中,对比剂引起的肾脏损害是受关注最多的不良反应之一。早在1985年,Moran与Myers就发现在使用了对比剂后,肾小球滤过率会立刻下降,然后再逐渐恢复到正常水平,由此便建立起对比剂对肾功能产生影响的概念。欧洲泌尿生殖放射学会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR) 对比剂安全委员会将将这种对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(Contrast Induced Nephropathy, CIN),并定义为:血管内使用对比剂后3天内,血清肌酐值绝对值升高>0.5 mg/dl(44.2 μmol/l)或较基础值升高>25%,并排除其他原因导致的肾损害2。
    最近,有观点主张用对比剂诱导的急性肾损伤(Contrast Induced Acute Kidney Injury, CI-AKI)这一概念代替CIN来定义对比剂对肾脏的损伤更合适4,该概念采用急性肾损害工作网(Acute Kidney Injury Network, AKIN)提出的AKI的诊断标准5,即48小时内血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl或7天内升高≥50%或持续6小时尿量<0.5 ml/kg/h。
    CI-AKI在一般人群中的发生率较低,约为0.6%-2.3%,但是在具有危险因素的患者中,CI-AKI的发生率会显著升高,例如在GFR<45ml/min的人群中静脉使用对比剂后CI-AKI的发生率可高达5-20%2。CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因,占全部医院获得性肾衰竭的11%6。CI-AKI的发生往往预示预后不良7。
    CI-AKI的危险因素包括与患者相关的危险因素和与程序相关的危险因素8。与患者相关的危险因素中最常见且重要的有合并慢性肾病、糖尿病,其他包括引起肾脏低灌注状态的多种因素,如脱水、低血压、充血性心力衰竭等;与程序相关的危险因素有:大剂量使用对比剂、使用高渗性离子型对比剂、短时间内重复使用对比剂,另外经动脉使用比经静脉使用对比剂CI-AKI的发生风险更高。
    不同类型的对比剂对于CI-AKI的发生风险的影响备受关注并充满了争议。Barrett等荟萃分析了低渗性对比剂和高渗性对比剂的肾脏毒性9。这项分析共汇总了31项有关比较低渗性对比剂和高渗性对比剂的临床研究数据,结果发现:低渗性对比剂的肾脏毒性明显低于高渗性对比剂(P=0.02)。高渗性对比剂的肾脏毒性相对较高,已被低渗和等渗对比剂所逐渐取代。 
    2003年发表的NEPHRIC研究10和2007年美国ACC/AHA的UA/NSTEMI指南11认为等渗对比剂的肾脏安全性高于低渗对比剂,由此推动了等渗对比剂的使用。但之后发表的一些更大样本量的随机对照研究结果显示等渗对比剂和低渗对比剂在CI-AKI的发生风险上没有差异。这些研究和其他一些随机对照研究被纳入两项相互支持和补充的荟萃分析中,其中一项为纳入16个随机对照临床研究包括2763例受试者的荟萃分析12,其结果表明低渗对比剂(除外碘海醇和碘克酸)与等渗对比剂在CI-AKI发生风险方面没有统计学差异;另一项为纳入25个随机对照临床研究包括3260例受试者的荟萃分析13,其结果表明,与低渗对比剂(除外碘海醇)相比,等渗对比剂并不能显著降低CI-AKI的发生风险;且无论是否采用预防性治疗(水化,乙酰半胱氨酸),注射对比剂的途径(动脉或静脉注射),年龄,性别,剂量,或者合并慢性肾病或糖尿病,研究结果仍保持一致。基于这些新的研究发现,2009年和2011年的美国ACC/AHA的UA/NSTEMI指南14,15均对2007年的指南进行了更新,2009年的指南14推荐未进行慢性透析的慢性肾病(CKD)患者在接受血管造影时,等渗对比剂或低渗对比剂(除外碘海醇和碘克酸)均可使用。而2011年美国ACCF/AHA的UA/NSTEMI指南15及2011年美国ACCF/AHA/SCAI的PCI治疗指南16中不再对对比剂的选择进行推荐,而是推荐通过规范术者操作问题来保护患者,即对患者进行合适的水化及根据患者的肾功能及其他临床状况调整患者的最大对比剂用量。同样的,2011年欧洲ESC非ST段抬高的急性冠脉综合征患者管理指南17、2012年KDIGO AKI指南18均推荐使用低渗对比剂或等渗对比剂。2012年发表的一项迄今为止CI-AKI 研究领域内样本量最大、来自中国的RCT 研究——DIRECT研究19比较了碘普罗胺370 和碘克沙醇320在接受心脏导管介入的肾功能损害患者中的肾脏安全性,研究结果显示:无论在总体人群或糖尿病人群中,二者的CI-AKI发生风险无显著性差异,同时再次印证水化和对比剂限量可以降低CI-AKI的发生率。
    综上所述,本共识专家委员会认为等渗和低渗对比剂在肾脏方面的安全性相当,二者均可使用;不推荐使用高渗对比剂。心内介入医师在使用对比剂时更应该注意以下问题来降低对比剂对患者肾脏的损害:
1) 通过eGFR评估患者的基础肾功能,即采用适合中国人的改良MDRD公式计算:

eGFR (mL/min/1.73m2)= 186 X SCr-1.154 X 年龄-0.203 X 0.742 (女性) X 1.233 (中国人)
2) 严格进行水化;
3) 根据患者的基础肾功能和其他临床情况限制对比剂的最大使用剂量。
3.2肾脏系统以外的安全性
    急性不良反应(包括迟发不良反应)更多的涉及非肾脏相关因素3。
1990年,日本学者Katayama在Radiology杂志上发表了一篇关于碘对比剂安全性的文章20。这是离子型与非离子型碘对比剂之间最大规模(337647名入组患者,使用非离子型碘对比剂的患者为168363,占所有患者的49.86%)的安全性试验,该试验证明了非离子型碘对比剂在安全性方面明显优于离子型碘对比剂(表3)。

碘对比剂急性不良反应发生率对比

 

ADR

离子型高渗碘对比剂

非离子型低渗碘对比剂

轻度

5 —15%

1 —3%

中度

2%

0.2%

重度

0.2 —0.04%

0.04 —0.004%

    在Katayama试验发表之后,为了最大程度的降低急性不良反应的发生率,临床指南推荐使用非离子型低渗碘对比剂替代最初的离子型高渗碘对比剂1,2,3。自此,非离子型低渗碘对比剂开始被广泛使用,也由此产生了很多相关安全性试验,试验或为碘对比剂厂家的上市后安全性试验(PMS),或为研究者发起的大规模安全性研究21-33,最终的结论证明:不同非离子型低渗碘对比剂之间,不良反应发生率没有差异,且基本符合Katayama试验的结论(表4)。

4  非离子型低渗碘对比剂安全性试验结果

 

单产品观察试验

多产品观察试验

 

碘普罗胺

碘海醇

碘比醇

碘帕醇/碘海醇

碘帕醇碘海醇

患者数

74,717

50,660

61,754

109,546

168,363

整体不良事件

2.0

2.1

2.3

1.2%(excl. TIs)

3.13

轻度

0.55

1.2

1.1

1.1%(risk)

0.9%(non-risk)

中度

0.45

0.9

0.2

0.1%(risk)

0.09%(non-risk)

重度

0.17

0.04

超重度

0.02

0.01

(very serious:
0.004
%)

    迟发性不良反应多以皮肤反应为主,根据ACR数据,此类反应的发生率为0.5%到14%之间3。对于行白细胞介素-2治疗的患者,发生迟发不良反应显得更加普遍34,35,36。有证据表明等渗碘对比剂的迟发不良反应发生率较低渗对比剂更高(表5)36,37。

5Schild研究数据迟发不良反应发生率对比

 

 

非离子单体

非离子二聚体

对照组

皮疹(

5.8

8.4

3.2

瘙痒(

7.0

12.6

2.8

综上所述,对于过敏样反应:
1) 应使用非离子型碘对比剂;
2) 不同种类的非离子型碘对比剂之间的安全性数据无差异;
3) 对于迟发反应,非离子型等渗对比剂稍逊于非离子型低渗碘对比剂。
关于严重威胁患者生命的过敏样休克及相关过敏样反应,将在第四章进行讨论。
三、碘对比剂使用原则 
1、禁忌证和知情同意书
    对含碘对比剂过敏的患者禁用。有严重甲状腺功能亢进的患者禁用。
    由于碘对比剂不良反应和诊断用药的特殊性,建议在使用含碘对比剂之前与患者或患者监护人签署“含碘对比剂使用患者知情同意书”,将碘对比剂的适应症、禁忌证和可能发生的不良反应以及注意事项告知患者并囊括在手术签字单中1。
2、碘对比剂选择和预处理
    对于需要造影或增强的患者,推荐使用非离子型对比剂20;对于需要进行冠脉造影或PCI手术的患者,推荐使用低渗对比剂或等渗对比剂14。
根据含碘对比剂的药物说明书要求,使用碘对比剂之前,建议将对比剂加热到37℃,并放置在恒温箱中。这是因为在37℃时,碘对比剂的粘度可以得到相应程度的降低,这样不仅可以提高患者的局部耐受度,而且便于对比剂注射。除此之外,碘对比剂的储存也必须符合产品说明书要求。
3、碘对比剂最大用量
    由于非特异性不良反应的发生和碘对比剂的用量相关,减少碘对比剂的用量可以在一定程度上避免此类不良反应的发生38,39。行冠状动脉造影术时,应根据病情需要,在保证造影质量和手术操作的前提下,尽量采取合适的投照体位以减少每次推注量,进而减少总的碘对比剂用量。除此之外,还应避免短时间内大量快速和连续推注碘对比剂。
    对慢性闭塞或复杂多支血管病变,PCI程序应尽量简化。造影时应控制碘对比剂推注次数,减少碘对比剂用量。对于正常患者,其对比剂总量最好控制在300-400 ml以内,并给予充分的水化疗法。2011ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治疗指南建议对慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量,以推测最大碘对比剂使用剂量,从而降低对比剂肾病的发生风险。2011ACCF/AHA/SCAI的PCI治疗指南也指出,在肌酐清除率小于60ml/min的慢性肾病患者中,碘对比剂的使用剂量应该最小化(Class I,B)。对肾功能不全患者,行冠脉造影和PCI手术时应更加严格的控制碘对比剂剂量,接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍40,碘对比剂的最大使用剂量也可参考Cigarroa计算公式:
[5 ml*体重(kg)/Cr(mg/dl)](不超过300ml)
四、过敏样反应的预防和治疗
1. 过敏样反应的分型
    过敏样反应是少见和不可预测的,与过敏反应表征类似的特异性不良反应。目前尚没有统一标准评判过敏样反应的分型。按照最新发布的欧洲泌尿生殖放射学会指南(ESUR2012)针对急性不良反应的分型:轻度过敏样反应表现为局限性荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽或眩晕等。中度过敏样反应表现为剧烈呕吐、广泛性荨麻疹、头痛、面部水肿、喉头水肿、轻度支气管痉挛或呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、轻度和暂时性低血压、腹痛等。重度过敏样反应表现为致命性心律失常、显著的低血压、显著的支气管痉挛或喉头水肿、急性肺水肿、惊厥、昏迷、休克。
    碘对比剂过敏样反应的发生机制:过敏样反应多属于对比剂注射后1小时之内出现的急性不良反应41,由于现有的实验和临床研究均未能揭示明确的发病机制, 只有少量证据表明少数(约4%)过敏反应的发生符合IgE抗体介导的I型速发型变态反应42, 因此目前认为是多因素参与的复合机制,包括直接诱导细胞释放介质、抗原抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统和纤溶酶原系统等。
2. 过敏样反应的相关危险因素
2.1 患者因素:包括生理及心理因素。
    现在认为,在总体过敏样反应发生率上,男性多于女性,但是对于重型过敏样反应的发生,女性有高于男性的趋势。这可能与性别间的体质差异有关。老年人常有血管疾病和神经系统疾病,因而发生碘对比剂不良反应的危险性增加。
    中国患者人群使用非离子型对比剂的过敏样反应总发生率1-2.8%43, 与国外文献的报道数据( 0.7-6.5%)基本一致44,但是中度和重度反应的发生率高于国外文献的数据。这一差别可能来源于人种的差异, 不过也有可能是源于患者群的构成不同。以往研究曾提出, 离子型对比剂的严重反应多为过敏样反应, 而非离子型对比剂的严重反应则更多地表现为心肺功能失调。由于国内医疗条件所限, 国人患者往往病情较重或者已合并其他疾患时才愿意入院诊治, 因此推测中国人接受对比剂相关造影检查的患者群中已经发生心肺疾患的比例可能较高, 基础状况较差, 可能发生中、重度过敏样反应的比例也因此增高。
    影响过敏样反应发生的患者因素还包括既往史和合并的病症,存在先前对比剂过敏反应病史或有支气管哮喘等其他过敏史的患者,其发生过敏反应的危险性可能更高。伴有急性冠脉综合症、冠脉多支或伴左主干病变, 或合并有诸如高血压、糖尿病、肺部感染等其他严重疾患, 均是可能导致过敏样反应发生的重要生理因素45。此外近年来提出的心理因素也成为过敏样反应发生的重要患者相关因素46。对患者实施心理干预,缓解患者紧张状态,有利于减少不良反应的发生。
2.2 操作相关因素
    患者应严格遵照禁食水的要求,检查前2小时以内应该禁食。应明确阅读知情、了解整个检查流程并签字,上述流程可以影响患者接受检查的依从性,并从一定程度影响患者的生理及心理因素。检查时,对比剂的推注速度应该根据检查需要制定合理模式,检查者要严格把握和执行操作规定。
2.3 药物因素
a. 对于已知对含碘对比剂过敏的患者,由于其发生过敏反应的危险性增加,需进行特别谨慎的风险/收益评估。
b. 多种药物的使用可能提高碘对比剂不良反应发生的风险,如二甲双胍、β受体阻断剂、精神安定剂及抗抑郁药、白介素-2等。
c. 对比剂处理碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求,使用前建议加热到37℃,以降低粘度,便于推注。另外,对比剂的注射温度条件也被认为可能会导致过敏样反应的发生。3. 过敏样反应的预防措施
3.1 不推荐使用碘过敏试验
    早在1991年Radiology, 杂志上发表的一篇涉及33万患者的大规模调查研究显示,碘过敏试验没有预测不良反应发生的价值,甚至可以导致严重的不良反应发生。2000年的中国《临床用药须知》(药典)(《中华人民共和国药典临床用药须知(2000年版)》)提出对比剂过敏实验结果只具有参考价值,阳性结果并不预示一定发生过敏反应,也不能预示发生反应的严重程度;阴性结果也存在发生严重反应(包括致死反应)的可能性;过敏试验本身也可导致严重过敏反应。2005年的《临床用药须知》将过敏碘试验皮试内容删除。2008年的中国《对比剂使用指南》指出在注射对比剂前一般无需碘过敏试验,除非产品说明书特别要求。美国放射学会ACR2012的指南中也明确指出,不推荐使用碘过敏试验。
3.2 常规药物预防方法
    一般情况下,仅对那些存在过敏样反应发生高危因素的患者使用预防用药。目前尚没有任何临床研究证实短时间静脉内使用皮质类固醇激素可以显著预防对比剂不良反应的发生。最新美国放射学会指南建议,口服激素用药优于静脉用药,建议在使用对比剂1-2小时前口服30毫克的泼尼松或32毫克的甲基泼尼松龙。补充运用H1受体拮抗剂可能会降低荨麻疹和神经性水肿的发生,但缺乏足够的循证医学证据。
患者既往发生过对比剂造成的过敏样反应,多家指南建议,如需再次使用对比剂,推荐接受合适的预防性用药(I类推荐级别,A类证据水平)。而既往对贝壳类或海鲜类物质过敏的患者,对比剂过敏样反应的预防性治疗在目前看来并不具备有益的价值(III类推荐级别,C类证据水平)。资料显示,存在过敏样反应病史的患者,如果未经预防性治疗,过敏反应的发生率在16%-44%之间。而充分的术前预防性治疗,过敏样反应几乎可以降至为0 47。普遍推荐在手术的前一天晚上和手术当天清晨各使用一次波尼松(60mg),在加上术前1小时常规预防性用药就可以基本达到预防效果。但是急诊PCI术患者的预防性用药,目前尚无更多证据,建议静脉使用激素类药物(如氢化可的松或甲基强的松龙等),或加用静脉注射(或口服)苯海拉明等H1受体拮抗剂。
3.3 ADR的水化预防
    目前国内外指南大多给出了预防对比剂肾病的水化建议:根据2011年的《美国心脏病学会指南》推荐,在血管造影和/或血管成形术前后进行水化是降低对比剂肾病(CIN)发生风险最有效的措施。同样,欧洲泌尿生殖放射学会推荐主要的CIN预防措施是确保足够的水化。2009年的《对比剂肾病中国专家共识》指出如果患者不能通过口服方法进行水化,则应考虑在对比剂给药前6-12小时、给药后4-12小时给予水化,即采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/小时。
    目前对于ADR的水化预防并没有循证医学证据。而对于过敏样反应的水化建议,在使用对比剂前,如进行风险评估确认为危险因素过多者,可适当水化,建议采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/小时,共1-2小时。
3.4 宣教的重要性
    针对易发生过敏危险的高风险人群,医师或护士应积极向患者宣教,告知或询问患者以下内容:
a. 告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的病史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗有关的药物不良反应或过敏史;请患者填写碘对比剂的使用调查问卷,医师根据问卷情况明确患者是否存在发生对比剂不良反应的风险,存在风险的患者在检查过程中应仔细监控,医护人员做好相应准备工作。
b. 需要高度关注的相关疾病:(1)甲状腺功能亢进,此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师;(2)糖尿病肾病,此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师;(3)肾功能不全,此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。
c. 对患者实施心理干预,缓解患者紧张状态,有利于减少不良反应的发生患者心理状态也与不良反应发生有一定相关性,在进行检查之前处于焦虑状态会导致不良反应的发生率增加,并且有报道称焦虑与轻中度不良反应之间存在关联性。因此做好患者安抚工作对于尽可能降低对比剂不良反应发生率具有重要意义。
4. 过敏样反应的临床辨识
    由于目前对于过敏样反应的认识缺乏足够的循证医学证据,但其临床结局可能非常严重,因此对过敏样反应的早发现、早诊断以及早治疗,显得尤为重要。对比剂所致过敏样反应的一般表现虽然以呼吸、皮肤、胃肠、免疫系统反应为主(之前已论述)。但仍然会出现其他系统的表现。内分泌系统可出现罕见的甲状腺功能改变;神经、精神系统则为眩晕和烦躁不安为主;耳鼻喉系统可有视力模糊、流泪和听觉异常等反应;心脏系统可表现为心悸、胸闷、心律失常等;泌尿系统则可发生肾脏损伤。此外,全身异常和注射部位情况,常见为热、痛感和头痛,少见的有寒战、出汗及迷走神经反射,罕见的有皮肤苍白、体温改变、水肿、局部疼痛和外渗情况下的组织损伤。
    经过风险评估,对于那些给药后存在严重过敏反应发生可能的患者,建议给药后对病人进行观察,时间约30分钟。如果给药过程中发生了过敏反应,对比剂的给药必须立即停止,必要时迅速监测生命体征,根据需要通过静脉通路进行特殊治疗,建议使用一个方便的留置管来进行静脉内的对比剂给药。为使紧急抢救措能得以实行,适当的抢救药物、气管内插管和呼吸器等都应该在手边备用(见表6)。

6  检查室必备的一线急救药物及设备

 

氧气通道

肾上腺素(1:1000

激素类药物(地塞米松、氢化可的松等)

抗组胺H1抗体类药物(苯海拉明)

阿托品

抗惊厥类药物

静脉液体

血压检测仪

其他心肺复苏急救设备

 

5. 过敏样反应的治疗方案
    过敏样反应轻度症状大多为一过性, 可自行缓解, 无需特殊治疗, 但是应当警惕上述症状也可能是患者重度过敏样反应的前兆, 需要严密观察病情变化;中度症状的处理应积极、快速治疗, 吸氧, 快速补充等张性液体, 给予激素、肾上腺素、组胺H1 受体拮抗剂、镇静、镇痛等药物治疗;重度过敏样反应虽然发生率极低, 多危及生命, 必须及时采取抢救措施,确保患者生命安全。常见具体过敏样表现的处置如下:
5.1恶心呕吐:严重的胃肠道反应可适当使用止吐药。
5.2荨麻疹:可使用静脉注射苯海拉明25mg。如果出现血压降低,可肌肉注射肾上腺素0.1-0.3ml。必要时可重复。
5.3支气管痉挛:
a. 面罩给氧(6-10 L/min);
b. β-2 受体激动剂类喷雾剂;
c. 肌肉注射肾上腺素,血压正常时给予0.1-0.3ml,血压下降时给予0.5ml。
5.4 喉水肿:包括面罩给氧(6-10 L/min)和肌注肾上腺素0.5ml。
5.5迷走反射导致的低血压和心动过缓:
a. 抬高患者肢体;
b. 面罩给氧(6-10 L/min);
c. 静脉注射阿托品0.6-1.0mg,3-5分钟后可重复,累积量不超过3mg;
d. 静脉快速滴注生理盐水。
e. 必要时可加用激素类药物,如地塞米松等。
5.6 关于迟发性不良反应:
   在对比剂注射后1h至1周出现的不良反应定义为迟发性不良反应,主要以皮肤表现为主,如丘疹、红斑、皮肤肿胀或瘙痒等,反应程度为轻到中度,且多具有自限性。目前认为,既往存在迟发反应病史、正在接受白介素-2治疗或使用非离子型二聚体类对比剂的患者可能容易出现上述风险。治疗以抗组胺或激素类药物为主,并加以严密观察。
6 对于重度过敏样休克防治的共识建议
    严重反应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。要求在造影检查室内配备各种处理和抢救重度不良反应的药物和器械,包括氧气和心肺复苏器械、并随时可用,在病人注射对比剂后应有掌握过敏样反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。对反应的处理要根据不同症状和轻重程度来决定。一般轻者不需处理,但要密切观察其发展,有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。重度反应如严重窒息或休克、知觉丧失、肺水肿、心脏停搏或心室颤动、严重心律失常和心肌梗死等必须立即进行抢救。治疗以对症为主,给予抗过敏、解痉、升压等药物及人工气道开通并吸氧,迅速维持基本生命器官功能。后期视病情变化,决定是否转送监护病房进行高级生命支持。对重度过敏样休克的处理意见:
a. 立即通知临床医师并召唤急救队伍参加抢救,同时现场医护人员应迅速判断患者的意识和呼吸情况;
b. 及时展开心肺复苏,尝试使用心电除颤仪等。
c. 应具备建立并保障气道开放的能力;
d. 使用氧气面罩和球囊通气;
e. 肌肉注射肾上腺素,成人0.5mg,估计需要可重复;
f. 静脉生理盐水快速输注;
g. 静脉注射激素或H-1受体阻断药物;
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